Bulletin d'adhésion :

Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Tél. privé
Tél. professionnel
Natel :
E-mail :
Profession :
Employeur :
Date de naissance :
   
Je suis intéressé à faire partie de votre Ecurie parce que je suis :
   
pilote et je possède une licence LOC
REG
National
International
   
commissaire et je possède une licence oui
non
   
autre raison, simplement comme membre passif ou membre junior passif
junior
   
Je désire adhérer à votre association dès 2011
dès 2012

Je demande mon adhésion à l'Ecurie des Ordons avec effet immédiat. Mon adhésion sera
approuvée lors de la prochaine assemblée générale et j'ai pris connaissance des statuts
que j'accepte.
L'adhésion ne deviendra effective qu'après paiement de la cotisation annuelle (art. 6 des
statuts).
J'ai pris également connaissance du montant de la cotisation annuelle de Frs. 80.-- ou
Frs. 130.-- par couple.
Pour les membres "junior", la cotisation annuelle s'élève à Frs. 40.--.

Lieu et date :